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　　新华社(she)北京2月25日电 题：国度医保局有关司负责人就职工医保门诊共济保障机制鼎新相干问题答记(ji)者问 　　新华社记者 　　近日，一些处所(suo)推动职工医保门诊共济保障机制鼎新，激发部门大众存(cun)眷。部门大众对(dui)鼎新后职工医保小我(wo)账户划入削减有疑问(wen)，对鼎新后看病就诊便(bian)当性有挂念。针对此次鼎新中社会遍及(ji)关心的问(wen)题，国度医保(bao)局有关司负责人回覆了记者发(fa)问。 　　问题(ti)1：此次(ci)鼎新的布景是甚么？ 　　答(da)：我国职工医保轨制于1998年成立，实施社会兼顾和小我账户相连系的(de)保障模式(shi)。具体而言，就是由单(dan)元和职工小(xiao)我配合缴费。单元(yuan)缴费的一部门和职工小我缴费的全数，划入小我账户，首要(yao)用于保障通俗门诊和购药费用。单元缴(jiao)费的(de)另(ling)外一部门构成兼顾基金，首要(yao)用于保障参保职工住院费用。这个轨制在那时特定汗青(qing)期(qi)间中阐扬(yang)了主要(yao)感化，但(dan)跟着(zhe)20多年来经(jing)济社会的庞大转变，小我账户风险自(zi)担、自我保障(zhang)门诊费用的体例，已愈(yu)来(lai)愈难以知足保障大众(zhong)健康的需要(yao)，具体(ti)表示在“三个不顺应”。 　　一是不顺(shun)应日趋慢性病化的疾病谱。职工医保成立20多年来，我国疾病谱已产生了庞大转变，慢性病已成为(wei)影响(xiang)我国居平易近健康的首要疾病。全国(guo)居平易(yi)近因慢性病致使的灭亡(wang)人数占总灭(mie)亡人数的比例跨(kua)越(yue)85%，致使的疾病承担占总疾病承担的70%以上。医治(zhi)慢性病最有用的体例，就是经由(you)过程门诊早诊(zhen)早治、健(jian)康治理，避免小病(bing)拖成年夜病，有用减轻大众病痛和经济承担。原(yuan)有轨制放置(zhi)中，以小我账户保障通俗门诊费用(yong)的体例难以知(zhi)足实际需(xu)求。 　　二是不顺应医疗手艺的飞速前进。跟着医疗手艺(yi)的成长，门诊可供给的医疗(liao)办事规模年夜幅增添，办事(shi)功能较着增强(qiang)。之前大众(zhong)需要住院才能享(xiang)受的诊疗办事，已愈(yu)来愈(yu)多地改(gai)变为门诊项(xiang)目。曩昔必需经由过程住(zhu)院才能展开的查抄(chao)查验及部门(men)手术项目，此刻经由过程门诊就能够解决，门诊办事量快速增加。2001年到2021年，全国医疗机构门急(ji)诊人次数从19.5亿(yi)次增至80.4亿次，增加了312%。小我账(zhang)户有限的(de)资金堆集，难以顺应参(can)保(bao)人对门诊需求的年夜幅增(zeng)加。 　　三是不顺应我国老龄化成长趋向。2001年我国就已进入老龄化社会，较(jiao)其他国度，我(wo)国老龄(ling)化速度更快、老龄生齿占比更年夜(ye)。2001年至(zhi)2021年，全国65岁及以上老年生齿(chi)从9062万快速增加至2.05亿(yi)，占总生齿的比重从7.1%爬升至14.2%。据测算，2035年摆布(bu)，我国60岁及以上老年生齿(chi)将冲破4亿，在总生齿中(zhong)的占比将跨越30%，进入重度老龄化阶段。老年人跟着春秋增添，得病几率更高，并且常常易得多种慢性病，门诊就诊频(pin)次(ci)、就诊费用都显著高于中青年。2021年，退休人员人(ren)均门(men)诊(zhen)救治次(ci)数是在(zai)职职工的2.17倍，门诊次均费用(yong)是在(zai)职职工(gong)的1.15倍。但原有(you)轨制对门(men)诊保障力度不足，老年人小(xiao)病时不舍得花钱医治，小病拖成年夜病，终究(jiu)不能不住院医治的现象不在少数。这既增添了(le)老年人身(shen)肉痛苦，也(ye)增添了家人的照护承担，还致使破费了更多费用。 　　基于上述缘由，大众要求报销通俗门诊费用的呼声愈来愈高。为此，国度(du)医保局从2018年最先经(jing)营鼎新工(gong)作(zuo)，颠末频频论证、深(shen)切研(yan)究后，构成(cheng)了初(chu)步鼎新(xin)方案，并于2020年8月经由过程中国当局网、国度医保局官方网站等平台向社会普遍公然收罗(luo)了定见。2021年4月，国务院办公厅(ting)印发《关(guan)于成立健全职工(gong)根基医疗保险门诊共济保障机(ji)制的指点(dian)定(ding)见(jian)》(国办发〔2021〕14号，以下简称《指点定见》)，鼎新正式启动(dong)。 　　问题2：此次鼎新可为参保人带来哪些获益？ 　　答：此次鼎新，将在以下三方面给参保人带来获(huo)益。 　　一是“增”，让年夜部门地域实现通俗门诊报销从无到有的改变(bian)。通俗(su)来讲，就是本(ben)来职工医保参保人看通(tong)俗门诊不报销的地域，鼎新后可(ke)以报销；本来(lai)看通俗门诊可以报销的地域，报销额度进一步晋升。第一，除药品费用(yong)可以报销外，合适划定的查抄、查验、医治等费用也能够报销。第二，部门医治(zhi)周(zhou)期长、对健康侵害年夜、费用承担重的疾病(bing)门(men)诊费用将被纳入(ru)通俗门诊(zhen)报销，并享受更高的报销比例和额(e)度。第三，合适前提的定点零(ling)售药店供给的用药保障办(ban)事，也被纳入门诊报销规模(mo)。 　　二是“优”，经由过程优化医疗资本设置装备(bei)摆设必然水平减缓“住(zhu)院难”问题。鼎新前，因为通俗门诊保障不(bu)足(zu)，“无指征(zheng)住院(yuan)”“挂床住院”“小病住院”等不公道的医疗行动频发(fa)。鼎新后，参保人在通俗门诊就可以享受报销，必然水平上可以或许下降此前居高不下的住院率，减轻年夜病院(yuan)病床(chuang)周转的压力，增进医疗(liao)资(zi)本公道设置装(zhuang)备摆设(she)，把优良医疗资本留给真正(zheng)需要的病(bing)人。 　　三是“拓(tuo)”，将小我账(zhang)户利用规模由参(can)保人本人拓展抵家庭成员。鼎新前，小我账户按划定只能由参保职工本人利用，家庭成员生病时不克不及利用亲属的小我账户。本次鼎新在三(san)方面拓展了小我账户利用规模：第一，可以付出(chu)配头、怙恃、后代在定点医(yi)疗机构就(jiu)诊时产(chan)生的由小我承担的(de)医疗费用；第二，可以付出配头、怙恃(shi)、后代在定点零售药店采办药品、医(yi)疗器械、医用耗材产生的由小我承担的费用；第(di)三(san)，部门地域可以付出配头、怙恃、后代(dai)加入城乡居平(ping)易近根基医疗(liao)保险等的小我缴费。 　　问题3：此次鼎新的具体(ti)路径是甚(shen)么？鼎新后，参保人(ren)小我账户里面(mian)的节(jie)余受影响吗？ 　　答：本次鼎新(xin)，是在不增添社会和小我额外承担的条件下，成立职工医(yi)保通俗门诊兼顾报销机制，并经由过程调减(jian)单元缴费和兼顾基金(jin)划入小我账(zhang)户的比例，为通俗(su)门诊报销供给资金撑持。鼎新明白要求，资金平移(yi)后(hou)全数用于门诊兼顾报销，以知足泛博参保人特殊是退休人员对报销通俗门诊费用的需求，简单来讲就是“待遇置换，资金平移”。 　　关于小我账户划入体例(li)的调剂，《指点定见》有明白设计。具体而言，首要有3个“不变”和2个“调剂”。 　　3个“不变”。第(di)一，小(xiao)我(wo)账户节(jie)余的归属不变(bian)。小我(wo)账户的本金和利钱，不管是(shi)鼎(ding)新前(qian)的汗青节余(yu)，仍是鼎新后新划入(ru)构成的节余，都依然归小我所有，都依然可(ke)以(yi)结转利用和继续。第(di)二，在职职工小我缴费(fei)的比例、流向不变。在职职(zhi)工小我医(yi)保缴费(fei)依然全额(e)划入小我账户。第三，退休人员(yuan)不缴(jiao)费的政策不变。退休人员依然不需缴费(fei)，小我账户资金依然由医保兼顾基金划入。 　　2个(ge)“调剂”，是指依照(zhao)分(fen)歧方式，别离调剂在职职(zhi)工、退休职(zhi)工的小我账(zhang)户划入体例。第一(yi)，对在职职工，鼎新前，小(xiao)我账户的资金来历由单元缴费的一部门(men)和小我缴费配合构成；鼎新后，小我缴费仍然全数划入小我账户，本来单元(yuan)缴费划入小我账(zhang)户的(de)部门，划入兼顾基金。第二，对退(tui)休人员，鼎新前，年夜部门处(chu)所每个月划入小我账户(hu)的资金为“小我养老金现实发放数×划入尺(chi)度”；鼎(ding)新后，划入小我账户的资金为“本兼顾(gu)地域实行鼎新昔时(shi)根基养(yang)老金平均程度×划入尺(chi)度”，此中，鼎新后的划入尺度比鼎新前有所下降。 　　此次鼎新(xin)的焦点，是用调剂(ji)小(xiao)我账户的(de)划入(ru)体例，来“置换”通俗门(men)诊兼顾报销。鼎新触及(ji)好处调剂，很多参保人划入小我账户的资金会有分歧水平的削减。特殊是斟酌到我国各(ge)地域域间成长不服衡，医(yi)保政策存(cun)在必然差别，我们一向对峙稳步推动，尽力处置好鼎新前后的政(zheng)策跟尾，慢慢实现鼎新方针。 　　问题4：本次鼎新在济病济困方面有甚么斟酌？ 　　答：为了阐扬(yang)通俗门诊报销(xiao)济病济困感化，避(bi)免因病致贫、因病返贫现象(xiang)的产生，我们在本(ben)次鼎新中，也斟酌了大众现实坚苦并予以倾斜(xie)。 　　一是重视向得病大众(zhong)倾斜。鼎新前，职工门诊就诊首要依托小(xiao)我账户保障(zhang)，风(feng)险自担、费用自付(fu)。对(dui)健康人群而言，小我账户常常用不完，构成资金沉淀；对得病多(duo)的群(qun)体而言，小我账(zhang)户又经常不敷(fu)用(yong)，影响了就诊诊疗。鼎新成立门诊兼顾报销，将鞭策医保基金(jin)更(geng)多(duo)用于得病多的人群(qun)。 　　二是重视向(xiang)老(lao)年群体倾斜。鼎新明白要求，各地(di)设计报(bao)销政策时，针(zhen)对(dui)退休人员要在“一低两高”方(fang)面有所(suo)放(fang)置，即报销“起(qi)付线”比在职职工更低、报销比例比在职职工更高、报(bao)销“封顶线”比在职职(zhi)工更高。今朝，已展开鼎新的各兼顾地域根基都明白(bai)了退休职工享受更高的报销待遇(yu)，以更好保障老年人健康权益。 　　另外，斟酌到(dao)很多参保人特殊是(shi)退休人员在(zai)下层医(yi)疗机(ji)构(gou)救治取(qu)药比力便利，鼎新要求在门诊报销待遇方面临下层医疗机构赐与倾斜，并将合(he)适前提的定点零售药店供给的用药保障纳入报销规模，便利大(da)众在家门口就诊购药。 　　问题5：为解决门诊费用(yong)高的问题，除此次展开的鼎新(xin)，国度医保局还展开了哪些工作？ 　　答：要减轻大众反应强烈的通俗门诊费用承担，不但需要成(cheng)立通俗门诊报销机制，并且需要一(yi)系列系统性鼎新(xin)彼此支持。国度医保局自2018年组建以来，推(tui)出一系列惠平易近行动，为本次鼎新供给了有用支持。 　　一是下降药品价钱。国度组织展开294种药品集中带量采购，一批(pi)高血压、冠芥蒂、糖尿病等门诊常见(jian)疾病、慢性(xing)病用药平均降价跨越50%。得益于年夜幅降价(jia)，患者利用高质量药品的比例从集(ji)采前的50%上升到90%以上。同时，每一年按“价同效优、效同价宜”原则动态调(tiao)剂医保目次(ci)，累计新增618种药品报销(xiao)，此中341种药品经由过程“魂灵砍(kan)价”平均降(jiang)价跨越50%，保障更多患者用上了曩昔用不起(qi)、买不到的新药好药。 　　二是优化医保办事。在延续优化异地住院费用直接结算(suan)的根本上(shang)，不竭扩年夜异地门诊费用直接结算规模，2022年全(quan)国门诊费用跨省直接结算惠及3243.56万人次。优化规范持(chi)久处方治理，知足(zu)慢性病患者持久用药需求，一次就诊(zhen)可开具的处方量(liang)最长达12周。 　　三是增强医药价钱费用的(de)监管。延续纠治大众反应强烈的(de)“小病年夜治”、多收费、乱(luan)收费、价钱失(shi)期等风(feng)险大众好处行动。2018年以来，累计处置医疗机构154.3万家次，暴光典型案例(li)24.5万件(jian)，积极增进医疗办事行动规范，尽力(li)让(rang)大众享受质优价宜的医药办事。 　　本(ben)次鼎(ding)新后，跟着医保治理办事向门诊范畴进一步延长，上述各(ge)项(xiang)惠平(ping)易近机制将在通(tong)俗门诊兼顾这一(yi)新的(de)平台进一步阐扬系统集成感化，为鼎新供给有力撑持，以促进参保职(zhi)工的健康福祉。 　　问题6：今朝，各地推动鼎新落实(shi)的环境若何？ 　　答：今(jin)朝，全国已有99%的兼(jian)顾地域展开了(le)通俗(su)门诊兼顾。2022年，通俗门诊兼顾减轻职工就诊承担1086亿(yi)元。2023年以来，全国定点医疗机构已(yi)实现通俗门诊兼顾结算4.41亿人次，日均结算跨(kua)越780万人次，完(wan)成结(jie)算金额462.4亿元。经由过程“待遇置换、资(zi)金平(ping)移”，鼎新的结(jie)果慢慢闪现。 　　固(gu)然，因为各兼顾(gu)地域经(jing)济社会成(cheng)长不服衡，推动鼎新也存在不服衡，有的处所鼎(ding)新(xin)盈利还没有充实释放。对此，我们将指点各地延续(xu)优化完美配套办法，确保实现(xian)预期方针。 　　一是将更多(duo)定点零售药店(dian)纳(na)入门诊报销规模。有大众反应，鼎新后固然通俗门(men)诊费用能报(bao)销，但对习惯在药店购药的患者来讲，购药报销不(bu)便利。对此，国度医保(bao)局近(jin)期印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊兼(jian)顾治理的通(tong)知》(医保办发〔2023〕4号，以下简称《通知(zhi)》)明白，参保人凭定点医药(yao)机构处方在定点零售药店采办医保目次(ci)内药品，可由兼顾(gu)基金按划定报销。《通知》还要求各地加鼎力(li)度(du)，实现(xian)定点医疗(liao)机构电子处方顺畅流转到定点零(ling)售(shou)药(yao)店，便(bian)利参保人(ren)凭处方开药。2023年以来(lai)，全国已有2962万人次在定点零售药店实现结算，结算金额14.34亿元，职工参(can)保(bao)人在药店次均报(bao)销48.41元。 　　二是鞭策下层医疗机构配备更多药品。有大众担忧，下层(ceng)医疗机构的药品配备不足，没法在1、二级医疗机构买到(dao)本身需要的药品。对(dui)此，国度(du)医保局将增强部分协同，结(jie)合有关部分不竭完美政策(ce)，撑持(chi)下层医疗办事系统的扶植，优化医疗资本设置装备摆设(she)，完美家庭大夫签约办事，催促下层(ceng)医疗机构增强药品(pin)配备(bei)等，尽力让大众就近享受医疗办事。 　　三是供给加倍优良的(de)医保便平易近办事。有大众呼吁，但愿进一步晋升(sheng)医保便平易近化办事，让大众处事“少跑腿(tui)”。对此，国(guo)度医保局(ju)积极推动“互联网(wang) 医保”办事，鞭策医保电子凭证就诊购药全流程利用、扩年夜医保(bao)移动付出接入规模，让参(can)保人经由过程手机就可以(yi)完成挂号(hao)救治、医保结算、参保(bao)信(xin)息查询、异地就诊(zhen)存案等相干办事。 　　大众有所呼，医保有所应。国(guo)度医保局将继续(xu)指点各地医保部分延续落实鼎新摆(bai)设，当真聆听大众呼声，按期评估鼎新落地环境，按照当地经济(ji)社会成长程度和大众就诊需求，研究优化门诊报(bao)销比例、“起付线”和“封(feng)顶线”等政策，不竭细化配套办法，优(you)化治理办事，提高保障(zhang)程度，尽力晋(jin)升人平易近大众的取(qu)得感、幸福感、平安(an)感。 　　(新华网) 【编纂:刘星(xing)斗】

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