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　　新(xin)华(hua)社北京2月25日电(dian) 题：国度医(yi)保局有关司(si)负责人就职工医保门诊共济保障机制鼎新相干问题答记者(zhe)问 　　新华社记者 　　近日，一些处(chu)所推动职工医保(bao)门诊共(gong)济(ji)保障机制鼎新，激发部门大众存眷。部门大众对(dui)鼎新后职工(gong)医保小我账户划入削减有疑问，对鼎新后看病就诊便当性有挂念。针对此(ci)次鼎新中社会(hui)遍及关(guan)心的问题，国度医保局有关(guan)司负责(ze)人回覆了记者发问。 　　问题1：此次鼎新的布景是甚么？ 　　答：我国职工医保轨制于1998年成立，实施社(she)会兼(jian)顾和小我账户相连系的保障模式。具体而言，就是由单元和职工小(xiao)我配合缴费。单(dan)元缴费的一部门和职工小我缴费的全数，划入小我账户，首要用于保障(zhang)通(tong)俗(su)门诊和购药费用。单元(yuan)缴费的(de)另外(wai)一部门构成兼顾基(ji)金，首要用于保障参保职工住院费用。这个轨制在那(na)时特定汗青期间中阐扬了主要感化，但跟(gen)着20多年来经济社会的庞(pang)大转变，小我账户风(feng)险自担、自我保(bao)障门诊费用的体例，已愈来愈难以(yi)知足保障大(da)众健康的需要，具体表示在“三个不顺应”。 　　一是(shi)不顺应日(ri)趋慢性病化的疾病谱。职工医保成立20多年来，我国疾病谱已产生了庞大转变(bian)，慢(man)性病已成为影响我国居平易近健康的首要疾病。全国居平易近(jin)因(yin)慢性病致使的灭亡人数占总灭(mie)亡人数的比例跨(kua)越85%，致使(shi)的疾病承(cheng)担占总疾病承担的70%以上。医治慢性病最有(you)用的体例，就是经由过程门诊早诊早治、健康治理，避免小病(bing)拖成年夜病，有用减(jian)轻大众病痛(tong)和(he)经济承担。原(yuan)有轨制放置中，以小我账户保障通俗门诊费用的体例难以知足实际需求。 　　二是(shi)不顺应医(yi)疗手艺的飞速前进。跟着(zhe)医疗手艺的成长(chang)，门诊可供给的医疗办事规模(mo)年夜幅增添，办事功能较着增强。之前大众需要住院才能享受的诊疗办事，已愈来愈多地改(gai)变为门诊项(xiang)目。曩昔必需经由过程(cheng)住院才能(neng)展开的查抄查验及部门手术项目，此刻经由(you)过(guo)程门诊就能够解决，门诊办事量快速增加。2001年到2021年，全国医疗机构门急诊(zhen)人(ren)次数从19.5亿次增至80.4亿次，增加了312%。小我账户有限的资(zi)金堆集，难以顺应参保人对门诊(zhen)需(xu)求的(de)年夜幅(fu)增(zeng)加。 　　三是不顺应我国老龄化成长趋向。2001年我国就已进入老(lao)龄化社会，较其他(ta)国度，我国老龄化速度更快、老龄生齿占比更年夜(ye)。2001年至2021年，全国65岁及以上老年生(sheng)齿从9062万快速增加至2.05亿，占总生齿的比重从7.1%爬(pa)升至14.2%。据(ju)测算，2035年摆布，我国60岁及以上老年生(sheng)齿将冲(chong)破4亿，在总生齿中的占比将跨越30%，进(jin)入重度老龄化阶段。老年人跟着春秋增添，得病几率更高，并且常常(chang)易得(de)多种慢性病，门诊就诊频次、就诊费用都显著高于中青年。2021年，退(tui)休人员人均门诊救治次数是在职职工的2.17倍，门诊次均费用是(shi)在(zai)职职工的1.15倍。但原有轨制对门诊保障力度不足，老年人小病时不舍得花钱医治，小病拖成年夜病，终究不能不住院医治的现象不在(zai)少(shao)数。这(zhe)既增添了老年人身肉痛苦，也增(zeng)添(tian)了家人的照护承担，还致使破费了更多费用。 　　基于上(shang)述缘(yuan)由(you)，大众要求报销通(tong)俗门诊费用的呼声愈来愈(yu)高。为此，国度医保局从(cong)2018年最先经营鼎(ding)新工作(zuo)，颠末频(pin)频论证、深切研究后，构成了初步鼎新方(fang)案(an)，并于2020年8月经由过程中国当局网、国度医保局官(guan)方网站等平台向社会普遍公然收罗了定见。2021年4月，国务院办公厅印发《关(guan)于成立健全(quan)职工根基医疗保险(xian)门诊共济保障机制的指点定见(jian)》(国办发〔2021〕14号，以下简称《指点定见》)，鼎新正(zheng)式启动。 　　问题2：此(ci)次鼎新可为参保人带来哪些(xie)获益？ 　　答：此(ci)次鼎(ding)新，将在以下三方面给参保人(ren)带来获益。 　　一是“增(zeng)”，让年夜部门地域实现通俗门诊(zhen)报销从无到有的(de)改(gai)变。通俗来讲，就是本来职工(gong)医保(bao)参保人(ren)看通俗门诊不报(bao)销的(de)地域，鼎新后可以报销；本来看通俗门诊可以(yi)报销的地域(yu)，报销额度进一步晋(jin)升。第一，除药品费用(yong)可以报销外，合适划定的查抄、查验、医治等(deng)费用也能(neng)够报销(xiao)。第二，部(bu)门医治周期长、对健康侵害年夜、费用承担重的疾病门诊(zhen)费用将被纳入通俗门诊报销，并享受更高的报销比例和额度。第三，合适前提的定点零售药店供(gong)给的用药保(bao)障办(ban)事，也被纳入门诊报销规模。 　　二(er)是“优(you)”，经由过程优化医疗资本设置装备摆设必然水平减缓“住(zhu)院难”问题。鼎新前，因为通俗门诊保障不足，“无指征住院”“挂床住院”“小病住院”等不公道的医疗(liao)行动频发。鼎新后，参保人在通(tong)俗门诊就可以享受报销(xiao)，必然水(shui)平上可以或许下降此前居高不(bu)下的住院率，减轻年夜病院病床周转的压力，增进医疗资本公道设置装备摆设，把优良医疗资本留给真正(zheng)需要的病人。 　　三是“拓”，将小(xiao)我账户利用规模由参保人本(ben)人拓展抵家庭成员(yuan)。鼎新前(qian)，小我(wo)账户(hu)按划定(ding)只能由参保职工本人利用，家庭(ting)成员生病时不克(ke)不(bu)及利用亲(qin)属的小我账户。本次(ci)鼎新在三方面拓展了小我账户利用规模：第一，可以付出配头、怙恃、后代在定点(dian)医疗机构就诊时产生的由(you)小我承担(dan)的医疗费用；第二，可以付出配头、怙(hu)恃、后代在(zai)定点零售药(yao)店(dian)采(cai)办药品、医疗器械、医用耗(hao)材产生的由小我承担的费用；第三，部门地域可以付出配头、怙恃、后代加入城乡居平易近根基医疗保险(xian)等的小我缴费。 　　问题3：此次鼎新的具(ju)体路(lu)径(jing)是甚么？鼎新后，参保人小我账户里面的节余(yu)受影响吗(ma)？ 　　答：本次鼎新，是在不增添社会和小我额外承担的条(tiao)件(jian)下，成立职工(gong)医保(bao)通俗(su)门诊兼顾报销(xiao)机制(zhi)，并(bing)经由过程调(tiao)减单元缴费和兼顾基金划(hua)入小我账户的比例，为通俗(su)门诊报销供给(gei)资(zi)金撑持。鼎新明白要求，资金平移后(hou)全数用于门诊兼顾报销，以知足(zu)泛博参(can)保人特殊是退休人(ren)员对报(bao)销通俗门诊费用的需求(qiu)，简单来讲就是“待遇置换，资(zi)金平移”。 　　关于小我账户划入体(ti)例的调剂，《指点定见》有明白设计。具体而言，首要(yao)有3个“不变”和2个“调剂”。 　　3个“不(bu)变”。第一，小我账户节余的归属不变。小我账户的本(ben)金和利钱，不管是(shi)鼎新前的汗青节余(yu)，仍是鼎新后新(xin)划入构成的节余，都依然归小我所有，都依然可以(yi)结转利用和继续(xu)。第二，在职职工(gong)小我缴费的(de)比(bi)例(li)、流向不变。在职职工小我医保缴费依然全(quan)额划入(ru)小(xiao)我(wo)账户。第三，退休人员不缴(jiao)费的政策不变。退休(xiu)人员依然不需缴费，小我账户资(zi)金依(yi)然由医保兼顾基金划入。 　　2个“调剂”，是指依照分歧方式，别离调剂在职职工、退休职工的小我账户划入体例。第一，对在职职工(gong)，鼎新前，小我账户的资金来历由单元缴费的一部门和小我缴费配(pei)合构成；鼎新后，小我缴费仍然全数划入(ru)小我账(zhang)户，本来单元缴费划入小我账户的部门，划入兼顾基金。第二，对退休人(ren)员，鼎新(xin)前，年夜部门处所每个月划入小我账户(hu)的资金为(wei)“小我养(yang)老金现实发放数×划入尺度(du)”；鼎新后，划入小我账户的资金为(wei)“本兼顾地域实行(xing)鼎新(xin)昔时根基养老金平均程度×划(hua)入尺度”，此中，鼎新后的(de)划入尺度比鼎新前有所下降。 　　此次鼎新的焦点，是用(yong)调剂小(xiao)我账户的(de)划入体例，来“置换”通俗门诊兼顾(gu)报销。鼎新触及好(hao)处调剂，很多参保人划入小我账户的资金会有分歧水(shui)平的削减。特殊是斟酌到我国各地域域(yu)间成长(chang)不服衡，医(yi)保政策存在必然差别(bie)，我们一向对(dui)峙稳(wen)步推动，尽力处置好鼎新前后的政策跟尾，慢慢(man)实现(xian)鼎新方针。 　　问题4：本次鼎新在济(ji)病济困方面有(you)甚么斟(zhen)酌？ 　　答(da)：为了(le)阐扬通俗门诊报销济病济困感化，避免因病致贫、因病返贫现象的产生，我们在本次鼎新中，也斟酌了大众现实坚苦并予以倾斜。 　　一是重视向得病大(da)众倾斜(xie)。鼎新前，职工门诊就诊首要依托小我账户保障，风险自担、费用自付。对(dui)健康人群(qun)而言(yan)，小我账(zhang)户常常用不(bu)完，构成资金沉淀；对得病多的群体而言(yan)，小我账户又经常不敷用，影响了就诊诊疗。鼎新成立门诊兼顾报销，将鞭策医保基金更多用于得病多(duo)的(de)人群。 　　二是重视向老年群体倾斜。鼎新明白要求，各(ge)地设(she)计报销政策时，针对退休人员要(yao)在“一低两高”方(fang)面有所放置，即报销“起付(fu)线”比在职职工更低、报销比例(li)比在职职工更高(gao)、报销“封顶线”比在职职工更高。今朝，已展开鼎新的各(ge)兼顾地域根基都(dou)明白了退休职(zhi)工(gong)享受更高的报销待遇，以更好保障(zhang)老年人健康权益。 　　另外，斟酌到很多参保人特殊是退(tui)休人员(yuan)在下层医疗机构救治取药(yao)比力便利，鼎新(xin)要求在门诊报销待遇(yu)方(fang)面(mian)临下层(ceng)医疗机构赐与倾斜，并将(jiang)合适前(qian)提的定点零售药店供给的用药保障纳入报销规模，便利大众在家门口就诊购药。 　　问题5：为解决门诊费用高的(de)问题，除此次展开的鼎新，国(guo)度医保局还展(zhan)开了哪些工作？ 　　答：要减(jian)轻大众反应强烈的通俗门诊费用(yong)承担，不但需要成立通俗门诊报销机制(zhi)，并且(qie)需要一系列系(xi)统性鼎(ding)新彼此支(zhi)持(chi)。国度医保局自2018年组建以来，推出一系列惠平易近行动，为本次鼎新供给了有用支持。 　　一(yi)是下降药品价钱。国度组织展开294种药品集(ji)中带量采购，一批(pi)高血压、冠芥蒂、糖尿病等门诊常见疾病、慢性病用药平均(jun)降价跨越50%。得益于年夜(ye)幅降价(jia)，患者(zhe)利用高质量药品的比例(li)从集采前的50%上升到90%以上(shang)。同时，每一年按“价同效优、效同价(jia)宜”原则动态调剂医保目次，累计新增618种药(yao)品(pin)报销，此中341种药品经由(you)过程“魂灵砍价”平均降价跨越(yue)50%，保障更(geng)多患者用上了曩昔用不起、买不到的新药好药。 　　二是优化(hua)医保办事(shi)。在延续优化异(yi)地住院费用直接结算的根本上，不竭扩年夜(ye)异地门诊费用直接结算规模，2022年全国门诊费(fei)用(yong)跨省直接结算(suan)惠及(ji)3243.56万人(ren)次。优化规范持久(jiu)处方治理，知足慢性病(bing)患者持久用药(yao)需求，一次就诊可开具的处方量(liang)最(zui)长达12周。 　　三是增强医药价钱费用的监管。延续纠(jiu)治大众反应强烈的“小病年夜治”、多收费、乱(luan)收费、价钱失期等风险大众好处行动。2018年以来，累计处置医疗机(ji)构154.3万家次，暴光典型案例24.5万件，积极增进医疗办事行动规范，尽(jin)力让大众享受质优价宜的医药办事。 　　本次鼎(ding)新后，跟(gen)着医(yi)保(bao)治理办事向门诊(zhen)范畴进一步延长(chang)，上述各项惠平易近(jin)机(ji)制将(jiang)在通俗门诊兼顾这(zhe)一新的平台进一步阐扬系(xi)统(tong)集成感化，为鼎新供给有力撑持，以促进参保职工的健康福祉。 　　问题6：今朝，各地(di)推动鼎(ding)新落实的环境若(ruo)何(he)？ 　　答：今(jin)朝，全国已有99%的兼顾(gu)地域展开了通俗门诊兼顾。2022年，通俗门诊兼顾减轻职工就诊承担1086亿元。2023年以来，全国定点医疗机构已实现通俗门诊兼顾结算4.41亿人次，日均结算跨越780万人次(ci)，完成结算金额462.4亿元。经由过程“待遇置换、资金平移”，鼎新的结果(guo)慢慢闪(shan)现。 　　固然，因为各兼顾地域经济(ji)社会成长不服衡，推动鼎新也存在不服衡(heng)，有的处所鼎新盈利还没有充实释放。对此，我们将指点各地延续优化完美配(pei)套办法，确保实(shi)现预(yu)期方针。 　　一是将更多定(ding)点零售药店纳入门诊报销规(gui)模。有大众反应，鼎新后固然通俗(su)门诊费用能报(bao)销，但对习(xi)惯在药店购药的患者来讲，购药报销不便利。对(dui)此(ci)，国度医保局近(jin)期印发《关于进一步做好定(ding)点零售药店纳入门诊兼顾治理(li)的通(tong)知》(医保办发〔2023〕4号，以下简称《通知(zhi)》)明(ming)白，参保人凭定点医药(yao)机构处方在定点(dian)零售药店采办(ban)医保目次(ci)内(nei)药品，可由兼顾基金按划定报(bao)销。《通知》还要(yao)求各地加鼎力度，实现定(ding)点医(yi)疗机构电子处(chu)方顺(shun)畅(chang)流转到定点零售药(yao)店，便利参保人凭处方开药。2023年以来，全(quan)国已(yi)有2962万人次在定(ding)点(dian)零(ling)售药店实(shi)现结算(suan)，结(jie)算金额14.34亿元，职工参保人在药店次均(jun)报销48.41元。 　　二是鞭策下(xia)层医疗(liao)机构配备更多药(yao)品。有大众担忧(you)，下层医疗机构的药(yao)品配备(bei)不足，没法在1、二(er)级医疗机构买(mai)到本(ben)身需要的药品。对此，国度医保局将增(zeng)强部分协同，结合(he)有关(guan)部分不竭完美政(zheng)策，撑持下层医疗办事系统的扶植，优化医疗资本(ben)设置装备摆设，完美家庭大(da)夫签约办事，催促(cu)下层医疗机构(gou)增强药品(pin)配备等，尽力让大众就近享受医疗办事。 　　三是(shi)供给加倍(bei)优良的医保便平易近办事。有大众呼吁，但愿进一步晋升医保便(bian)平易近化办事，让大(da)众处事“少跑腿”。对此，国(guo)度医保局积极推动“互(hu)联网(wang) 医保”办(ban)事，鞭策医保电子凭证(zheng)就(jiu)诊购(gou)药全流程利用、扩年夜医保移动付(fu)出(chu)接入(ru)规模，让参保人经由过程手机就可以(yi)完成(cheng)挂号救治、医保结算、参保信息查询、异(yi)地就诊存案等相干办事。 　　大众有所呼，医保有所应。国度医保局将继续指点各地医保部分延续落实鼎新摆(bai)设，当真聆听大众呼声，按期评估鼎新落地环境，按照当地经济社会成长程度和大众就诊需求，研究(jiu)优化门诊报销比例、“起付线”和“封顶线”等政策，不竭细(xi)化配套办法(fa)，优化治理(li)办事(shi)，提高保障程度，尽力晋升人平(ping)易近大众的取得感、幸福感、平(ping)安感(gan)。 　　(新华网) 【编纂:刘星斗】

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