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　　新华社北京2月25日电 题：国度医保局有关司负(fu)责人就职工医(yi)保门诊共济保障机制鼎新相干问题答记者问 　　新华社记者 　　近日，一些处所推(tui)动职工医保门诊共济保障机制鼎新，激发部门大众存眷。部门大众对鼎新(xin)后(hou)职(zhi)工医保小我账户划入削减有(you)疑问，对鼎新后看病就诊便当性有挂(gua)念。针对此(ci)次鼎新(xin)中社会(hui)遍及关心的(de)问题，国度(du)医保局有关司负责人回覆了记(ji)者发问。 　　问题1：此次鼎新的布景是甚么？ 　　答：我国职工医保轨制于1998年(nian)成立，实(shi)施社会兼顾和小(xiao)我账(zhang)户相连系的保障模式。具体(ti)而言，就是由单元和职工小我配合缴费。单元缴费的一(yi)部门和职工小我缴费的全数，划入小我账户，首要用(yong)于保障通俗门诊(zhen)和购药费用。单元缴费的另外一部门构成兼顾基金，首要用于保障参保职工住院费用。这个轨制在那时特定(ding)汗青期间(jian)中阐扬了主要感化，但跟着20多年来经济社会的庞大转变(bian)，小我(wo)账户风险自担、自我保障门诊费用的体例，已(yi)愈来愈(yu)难以知(zhi)足保障大众健康的需要，具体(ti)表示在“三个不顺(shun)应”。 　　一是不顺应日趋慢性病化的疾病谱。职工医保成立20多年来，我国疾病谱已产生了庞大转变，慢(man)性病已成为影响我国居平易近健康(kang)的(de)首要疾病。全国居(ju)平易近因慢(man)性病致使(shi)的灭亡人数占总灭亡(wang)人数的(de)比例跨越85%，致使的疾病承担占总疾病承担的70%以上(shang)。医治慢(man)性病(bing)最有用(yong)的(de)体例，就是经由过程门诊早诊早治、健康治理，避免小病拖成年夜病(bing)，有用减轻大众病痛和经济承担。原有轨制放置中，以小我账户保障通俗门诊费用的体例难以知足实际(ji)需求。 　　二(er)是不顺应医疗手艺的飞速前进。跟着医疗手艺的成长，门诊可供给的医疗办事规模年夜幅增添，办事功能(neng)较着增强。之前大众需要住院才能享受(shou)的诊疗办事，已愈来愈(yu)多地改变(bian)为门诊项目(mu)。曩昔必需经由过(guo)程住院才能展(zhan)开的查抄查验及(ji)部门手术项目，此刻经由过程门诊(zhen)就能(neng)够解决，门诊办事量快速增加。2001年到2021年，全国医疗机构门急诊人次数从19.5亿次(ci)增至80.4亿(yi)次，增(zeng)加了312%。小我(wo)账户有限的资金堆集，难以顺应参保人对(dui)门诊需求的年夜幅增加(jia)。 　　三是不顺应我国老龄化成长(chang)趋向。2001年我国就已进入老龄化社会，较其他国度，我国老龄化速度更快、老龄生齿占比更年夜。2001年至2021年，全国65岁及(ji)以上老年(nian)生齿从9062万快速增加至2.05亿，占总生齿的比重从7.1%爬升至14.2%。据测算，2035年(nian)摆(bai)布，我国60岁(sui)及以(yi)上老年(nian)生齿将冲破4亿，在总生齿中的占比将跨越30%，进(jin)入重度老(lao)龄化阶段。老年人跟着春秋增添，得病几率更高，并且常常易得多种慢性病，门诊就诊频(pin)次(ci)、就诊费用(yong)都显著高于中青年(nian)。2021年，退休(xiu)人员人均门诊救治次数是在职职工的2.17倍，门诊次均费用(yong)是在职职工(gong)的1.15倍。但原有轨制对门诊保障力度不足，老(lao)年人小病时不(bu)舍(she)得花钱医治，小病拖成年夜病，终究不能不住院医治的现(xian)象不在少(shao)数。这既增添了老年人身肉痛苦(ku)，也增添了家人的照护承担，还致(zhi)使破费了更多费(fei)用。 　　基于上述缘由，大众(zhong)要求报销通俗门诊费用的呼声愈来愈高。为此，国度医保局从2018年最(zui)先经营鼎新工作，颠末频(pin)频论证、深切研究(jiu)后(hou)，构成了初步鼎新方案，并于2020年8月经由过程中国当(dang)局(ju)网、国度医保局官方网站等平台向社会普遍公然收罗了(le)定见。2021年4月，国务院办公厅印发《关于成立健全职工根基医疗保险门诊共济保障机制的指点定见》(国(guo)办发(fa)〔2021〕14号，以下(xia)简称《指(zhi)点定见(jian)》)，鼎新正式启动。 　　问题2：此次鼎新可为参保(bao)人带来(lai)哪些获(huo)益？ 　　答：此次鼎(ding)新，将在(zai)以下三方面给参保(bao)人带来获益(yi)。 　　一是“增”，让(rang)年夜部门地域实现通俗门诊(zhen)报销从无到(dao)有(you)的改变。通俗来讲，就是本来职工医保参保人看通俗门诊不(bu)报销(xiao)的(de)地域(yu)，鼎新后可(ke)以报销；本来看通俗门诊可以报销的(de)地域，报销额度进一(yi)步晋升。第一，除药品费用可以报销外，合适划定的查抄、查验、医治等费用也能够(gou)报销。第二，部门医治周期长、对健康侵害年夜、费用承(cheng)担重的疾病门诊费用将(jiang)被纳入通俗门诊报销，并享受更高的报销比例(li)和额度(du)。第(di)三，合适前提的定(ding)点零售药店供给的用药(yao)保障(zhang)办事，也被纳入门诊报销规模。 　　二是“优”，经由过程优化医疗资本(ben)设置(zhi)装备摆(bai)设必然水平减缓(huan)“住院难”问题。鼎新(xin)前，因(yin)为通俗门诊(zhen)保障不足，“无(wu)指征住院(yuan)”“挂床住(zhu)院”“小病住院(yuan)”等不公道的医疗行动频发。鼎(ding)新后，参保人在通俗(su)门诊就可以享(xiang)受报销，必然水平上可以或许下降此前居高不下(xia)的住院率(lv)，减轻年夜病院病床周转的压力，增(zeng)进(jin)医疗资本公道设(she)置装备摆设，把(ba)优良医疗(liao)资本留给真正需要的病(bing)人。 　　三是“拓”，将小我账户利用规模由参保人本人拓展抵家庭成员(yuan)。鼎(ding)新(xin)前，小我账户按划定只能由参保职工本人利用，家(jia)庭成员生病时不克不及利用亲属的小(xiao)我账户。本次鼎新在三方面拓展了小我(wo)账户(hu)利用规模：第一，可以付出配头、怙恃、后代在定点医(yi)疗机构就诊时产生的由小我承担的医疗费用；第二，可以付出配(pei)头、怙恃、后(hou)代在定点零售药店(dian)采办药(yao)品、医疗(liao)器械(xie)、医用耗材产生的由(you)小我承担的费用；第三，部(bu)门地域可以付出配头、怙恃、后代加入(ru)城乡居平易近根(gen)基医疗保险等的小我缴费。 　　问题3：此(ci)次鼎新的具体路径是甚么(me)？鼎新后，参保(bao)人小我账户里面的节余(yu)受影响吗？ 　　答：本次鼎新，是在不增添(tian)社会和小我额(e)外承担的条件下，成立职工医保通(tong)俗门诊兼顾报销机制，并经(jing)由过程调减单元缴费和兼顾基金划入小我账户的比例，为通(tong)俗门诊报销供给资金撑持。鼎新明白(bai)要求，资金平移后全数(shu)用于(yu)门诊兼顾报销，以知(zhi)足泛博(bo)参保人特殊是退休人员对报销通俗门诊费用的需求，简单来讲就是“待遇置换，资金平移”。 　　关于小(xiao)我账户划入体例的调剂，《指点定见》有明白设计。具体而言，首要有3个“不变”和2个“调(tiao)剂”。 　　3个(ge)“不变”。第一，小我账户节余的归属不变。小我账户的本金(jin)和利钱(qian)，不管(guan)是(shi)鼎新前的汗青节余，仍是鼎新后新划入构成的节余，都(dou)依然归小我(wo)所有，都依然可以结转利(li)用和继续。第二(er)，在(zai)职职工小我缴费的比例、流向不变(bian)。在职职工小(xiao)我(wo)医保缴(jiao)费依然(ran)全额划入小我账户。第三，退休(xiu)人员不缴(jiao)费的政策(ce)不(bu)变。退休人员依然不需缴费(fei)，小我账户资金依然由医保兼顾基金划入。 　　2个“调剂”，是指依照分歧方式，别离(li)调剂在职职工、退休职工的小我账户划入(ru)体例。第一(yi)，对在职职工，鼎(ding)新前，小我账户的资金来(lai)历由(you)单元缴费的一部门和小我缴费配合构成；鼎新后(hou)，小我缴费仍然全(quan)数划入小我账户(hu)，本(ben)来单元缴费划入小我账户的部门，划入兼顾基(ji)金(jin)。第二，对退休人员，鼎新前，年夜部门(men)处所每个(ge)月划入小我账户的资金为“小我(wo)养老金现实发放数×划入尺度”；鼎新(xin)后，划入小我账户的资金为“本兼顾地域实行鼎新昔(xi)时根基(ji)养老金平均程度×划入尺度”，此中，鼎新后的划入(ru)尺度比鼎新前有所下降。 　　此次鼎新的焦点，是用调剂小我(wo)账户的划入体(ti)例，来“置换”通俗门诊兼顾(gu)报销。鼎新触及好(hao)处调(tiao)剂，很多参保人(ren)划入小我账(zhang)户的资(zi)金会有分歧水(shui)平的(de)削(xue)减。特殊是斟酌到我国各地(di)域域间(jian)成长不服衡，医保政策存(cun)在(zai)必然差别，我们(men)一(yi)向对峙稳步推动，尽力(li)处置好鼎新前后的政策跟尾，慢(man)慢实现鼎新方针。 　　问(wen)题4：本次鼎(ding)新在济病济困方面有(you)甚么斟酌？ 　　答：为了阐扬通俗门诊报(bao)销(xiao)济病济(ji)困感化，避免因病致贫、因病返贫现(xian)象的(de)产生，我(wo)们在本次鼎新中(zhong)，也斟酌了大众现实(shi)坚苦并予以倾斜。 　　一(yi)是重视(shi)向得病大众倾斜(xie)。鼎新前，职工门诊就(jiu)诊首要依(yi)托小我账户(hu)保障，风险自担、费用自付。对健(jian)康人群而言，小我账户常常用不完(wan)，构成资金沉淀；对得病多的群体而言，小我账户又经常不(bu)敷用，影响(xiang)了就诊诊疗。鼎新成立门诊兼顾报销(xiao)，将鞭策医(yi)保基(ji)金更多(duo)用于得病多的人群。 　　二是(shi)重视向老年(nian)群体倾斜。鼎新明白要求，各地(di)设计报销政策时，针对退休人员要在“一低两高”方面有所放置，即报销“起付线”比在职职工更低、报销比例比在职职工更高、报销“封顶线”比在(zai)职职工更高。今朝，已展开(kai)鼎新(xin)的各(ge)兼顾地域(yu)根基都明白了退休职工享(xiang)受更高的(de)报销待遇，以更好保障老年人健康权益。 　　另外，斟酌到很多参保人特殊是退休人员在下层医疗机构救治取药比力便利，鼎新要(yao)求在门诊报销待遇方面临下层医疗机(ji)构赐与倾斜(xie)，并将合适前提的定点零售(shou)药店供给的用药保障纳入报(bao)销规模，便(bian)利大众在(zai)家门口就诊购药。 　　问题5：为解决门诊费用高的问(wen)题，除此次展开的鼎新，国度医保局还(hai)展开了哪些工作？ 　　答：要减轻大众反应强烈的通俗门(men)诊(zhen)费用承担，不但(dan)需要成(cheng)立通俗门诊报销机制，并且需要(yao)一系列系(xi)统性鼎新彼此支持。国度医保局自2018年组建(jian)以来，推出一(yi)系列惠平易近(jin)行动(dong)，为本次(ci)鼎新供给了有用支持。 　　一是下降药品(pin)价钱。国度组织展开294种药品(pin)集中带量采购，一批高血压、冠芥蒂、糖尿病等门(men)诊常见疾病、慢性病用药平(ping)均降价跨越50%。得益于年夜幅降价，患者利用(yong)高质(zhi)量药品的比例从集(ji)采前的(de)50%上升到90%以上。同时，每一年按“价同效优、效(xiao)同(tong)价宜”原则动态调剂医保目次，累计新增618种药品报销，此中341种药品经(jing)由过程“魂灵砍价”平(ping)均降(jiang)价跨越50%，保障更多患者用上了曩昔用不起、买不到的(de)新药好(hao)药。 　　二是优化医(yi)保办事。在延续优化异(yi)地住院费用直接结算的(de)根本上，不竭扩年夜异地门诊费用直接结算(suan)规模，2022年(nian)全国门诊费(fei)用跨省直接结算惠及3243.56万人次。优化规范持久处方治理，知足慢性病患者持久(jiu)用药需求，一次就诊可开具的处方量(liang)最长达12周。 　　三是增强医药价钱费用的监管。延续纠治大众反应强烈的“小(xiao)病年夜治”、多收费、乱收费、价钱失期(qi)等风险大众好处行动。2018年以来，累(lei)计(ji)处置医疗机构154.3万家次(ci)，暴光典型案例24.5万件，积极增进医(yi)疗办事行动规范，尽力让大众享受质优价宜(yi)的医药办(ban)事。 　　本次鼎新后，跟着医(yi)保治理(li)办事向门诊范畴进一步延长，上述各(ge)项惠平易近机(ji)制将在通俗(su)门(men)诊兼顾这一新的平台进一步阐扬(yang)系统集成感化，为鼎新供给有力撑持，以促进参(can)保职(zhi)工的健康福祉。 　　问题6：今朝，各地推动鼎(ding)新落实的环境若何？ 　　答(da)：今朝(chao)，全国已有99%的兼顾地域展开了通俗门诊兼顾。2022年，通俗门诊兼(jian)顾减轻职(zhi)工(gong)就诊承担1086亿元。2023年以来，全国定(ding)点医疗机构已实现通俗门诊兼(jian)顾结算4.41亿人次，日均(jun)结算跨越780万(wan)人次，完成结算金额(e)462.4亿元。经由过(guo)程“待遇置换、资金平移”，鼎新的结果慢慢闪现。 　　固然(ran)，因为各兼顾地域经(jing)济(ji)社会成长不服衡，推动鼎新也存在不服衡，有的处所鼎新盈利还没有充实释放。对此，我(wo)们将指点各地延(yan)续优(you)化完美配套办(ban)法，确保实现预期方针。 　　一是(shi)将更多定点零售药店纳入门诊报销规模。有大众反应，鼎新后固然通(tong)俗门诊费用能报(bao)销，但对习惯在药店购药的患者来讲，购药报销不(bu)便利。对此，国度医保局近期印发《关(guan)于进一步做(zuo)好定点零售药店纳入门诊兼顾治理的通知》(医保(bao)办发〔2023〕4号，以(yi)下(xia)简称《通知(zhi)》)明白，参保人凭定点医药机构处方在定点零售药店采办医保目次内药品，可由兼顾基金按(an)划定报销。《通知》还要(yao)求各地加(jia)鼎力度，实现定点医疗机(ji)构电子处方顺畅流转(zhuan)到定点零售药店，便利参保人凭处(chu)方开药。2023年以来，全国已有2962万人次在定点零售药店实现结算，结算(suan)金额(e)14.34亿(yi)元，职工参保人在药店(dian)次均报销48.41元。 　　二是鞭(bian)策下(xia)层医疗机构配备更(geng)多药品。有大众担忧，下层(ceng)医疗机构的药品配备不足，没法在1、二级医(yi)疗机构(gou)买到本身需要的药品。对此，国(guo)度医保局将增强部分协同，结合有关部分不竭完美政(zheng)策(ce)，撑持下层(ceng)医疗办事系统的(de)扶植(zhi)，优化医疗资本设(she)置装备摆设，完(wan)美家庭(ting)大夫(fu)签约办事，催促下层医疗机构增(zeng)强药品配备等，尽力(li)让大众(zhong)就近享受(shou)医疗办事。 　　三是供(gong)给加倍优良的医保便平易近办事。有大(da)众呼吁，但愿进一步晋升医保便平易近化办事，让大众处事“少跑腿”。对此，国度医保局积极推动“互联网 医保”办事，鞭策医保电子凭证就诊(zhen)购药全流(liu)程利用、扩年夜医保移动付出接入规模，让(rang)参保人经由(you)过程手机就可以完成(cheng)挂号救治、医保结算、参保信息查询、异地就诊存案等相干办(ban)事。 　　大众有所呼，医保有所应(ying)。国度(du)医保局将继续指点各地医保部分延续落实鼎新摆设，当真(zhen)聆听大众呼声，按期评估(gu)鼎新落(luo)地环境，按照当(dang)地(di)经济社会(hui)成长程度和大众就诊(zhen)需求，研究优化门诊报销(xiao)比例、“起(qi)付线”和“封顶线”等政(zheng)策，不竭(jie)细化配套(tao)办法，优化治理办事，提高保障程度，尽力(li)晋升人平易近大众的取得感、幸福感、平安感。 　　(新华(hua)网) 【编纂:刘星斗】

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